Lesão Central de Células Gigantes: Relato de um caso clínico

Publicado na Revista da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas - APCD, Vol 66, nr 4, Dezembro de 2012

Authors:

Prof. Dr. Carlos Eduardo Xavier dos Santos Ribeiro da Silva.
Especialista e Mestre em Estomatologia Doutor pelo Departamento de Otorrino e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de UNIFESP/ESPM Professor Titular da Disciplina de Semiologia da Universidade de Santo Amaro- UNISA

Adriana Hecht
Cirurgiã Dentista pela Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro-UNISA

Fabio Pedraza da Silva
Cirurgião Dentista Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro-UNISA Aluno do curso de Especialização em Implantodontia da Universidade Paulista de São Paulo

Prof. Dr. Francisco Octávio Teixeira Pacca
Especialista, Mestre e Doutor em Estomatologia pela USP

Prof. Dr. Artur Cerri
Especialista, Mestre e Doutor em Estomatologia pela USP Diretor da Escola de Aperfeiçoamento Profissional da APCD

Dr. André Carvalho Rodrigues
Especialista em Estomatologia e Imagenologia Odontológica Responsável pelo setor de Diagnóstico por Imagem da APCD

Dra. Daniela Marti Costa
Mestre pelo Depto de Imagenologia da Unifesp Professora das Disciplinas de Semiologia e Propedêutica Clinica da UNISA

Resumo:

A lesão central de células gigantes (LCCG) é própria dos ossos gnáticos, é um tumor benigno não odontogênico. É uma lesão de crescimento predominantemente lento, bem circunscrito e assintomático, sendo geralmente diagnosticado através de algum exame de rotina ou em casos mais avançados quando começa aparecer certo desconforto e também a afetar a estética. Este trabalho apresenta um caso clínico de lesão central de células gigantes em uma paciente do sexo feminino de 36 anos de idade com uma lesão na região de pré-molares inferior direita. Após avaliação radiográfica, da tomografia, exames sanguíneos e biópsia incisional, foi realizada a curetagem da lesão sob anestesia geral.

Relevância Clínica:

Mesmo que o profissional não trate lesões de boca, é importante o conhecimento de algumas lesões para não ser confundida com lesões periapicais, por exemplo, como no caso das lesões centrais de células gigantes e enviá-lo para correto tratamento.

Introdução:

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) a Lesão Central de Células Gigantes, que também pode ser denominada Granuloma Central de Células Gigantes ou ainda como Tumor Central de Células Gigantes, é definida como uma lesão intra-óssea que consiste em tecido fibroso com focos múltiplos de hemorragia, agregação de células gigantes multinucleadas e, ocasionalmente trabéculas de tecido ósseo.

Essa lesão foi descrita pela primeira vez por Jaffe em 1953, porém ainda hoje há dúvidas e controvérsias no que diz respeito à terminologia e à classificação. Apesar de ter uma etiologia desconhecida, alguns autores dizem que esta lesão teria relação com a ocorrência de uma hemorragia intramedular devido a algum tipo de trauma; embora nem sempre se obtenha essa história de trauma local.

Jaffe chamou essa lesão de "granuloma reparador de células gigantes" por ser uma resposta do organismo há um trauma; denominação que foi questionada por Waldron e Shafer em 1966, devido a sua capacidade destrutiva e não reparadora; por esse motivo foi sugerido por eles a não utilização do termo "reparativo", já que o comportamento clínico não era compatível com essa designação.

Ocorre predominantemente entre a segunda e terceira década de vida, o que não impede que encontremos esse tipo de lesão em outras faixas etárias também, sejam elas para mais ou para menos. Tem uma predileção pelo sexo feminino numa proporção de 2:1, e essa predileção tem sido relacionada a uma possível influência do estrógeno e da progesterona no desenvolvimento do granuloma. Com relação a sua localização, tem predileção pela mandíbula envolvendo com certa freqüência a região de pré-molares e molares, embora algumas vezes a lesão ultrapasse a linha média.

Essas lesões podem ser classificadas como agressivas ou não agressivas de acordo com sua manifestação clínica. As lesões agressivas possuem crescimento rápido, expansão de corticais, sensação dolorosa, alta taxa de recidiva, e em alguns casos reabsorção das raízes dos dentes envolvidos pela lesão. Já as lesões não agressivas caracterizam-se pelo crescimento lento, sem a expansão de corticais, é assimétrico, baixo índice de recidivas e não promove reabsorção radicular.

Os dentes podem sofrer migração, mas, apesar da tumefação indolor, a mucosa de revestimento se apresenta intacta e normal.

As corticais ósseas ficam adelgadas, mas a sua perfuração bem como a expansão para tecidos moles é pouco freqüente, desta forma o exame à palpação mostra uma área de expansão dura que apresenta certa flexibilidade.

Radiograficamente, apresentam-se como uma expansão radiolúcida, uni ou multilocular que geralmente é atravessada por espículas ósseas; sendo as bordas da lesão relatadas como bem definidas. A movimentação dentária, reabsorção radicular, expansão e perfuração da cortical óssea, também são possíveis achados radiográficos.

Microscopicamente, encontramos freqüentemente macrófagos carregados de hemossiderina, assim como eritrócitos extravasados. Células gigantes multinucleadas estão presentes ao longo do estroma de tecido conjuntivo fibroso frouxo intercalado com muitos fibroblastos em proliferação e freqüentemente agregados em redor dos vasos e pequenos capilares.

No diagnóstico diferencial da lesão central de células gigantes encontramos: amelobastoma, cisto ósseo aneurismático, displasia fibrosa, manifestações do hiperparatireoidismo, querubismo, ceratocisto odontogênico, mixoma, cisto ósseo traumático, lesões periapicais, cistos periapicais; sendo necessária a realização de exames complementares, tais como: tomografia computadorizada, biópsia incisional e exames bioquímicos dos valores séricos de cálcio, fosfatase alcalina e fósforo, para excluir ou não os indicativos de hiperparatireoidismo.

No tratamento destas lesões, geralmente é recomendado como tratamento de eleição ou curetagem agressiva dessa massa tumoral, algumas vezes removendo margens ósseas da periferia; que resulta num bom prognóstico e baixa taxa de recidiva. Porém o tratamento vai ser eleito de acordo com a gravidade de cada caso. Em casos menos agressivos, uma curetagem com remoção ou não dos dentes envolvidos é uma boa indicação; já em casos mais agressivos podemos chegar até uma ressecção em bloco, sendo ela parcial ou total, podendo ser acompanhado de uma reconstrução com enxerto autógeno de crista ilíaca. Em alguns casos a curetagem tem sido suplementada com a criocirurgia. Pode ocorrer também a necessidade de tratamento endodôntico pré ou pós cirúrgico.

Há também publicações que relatam bom resultado com injeções intralesionais de corticóides; que estimulariam a apoptose das células gigantes e a inibição da protease lisossômica, que estimularia a reabsorção óssea, porém esse tratamento é contra indicado em pacientes imunodeprimidos, com diabetes ou com infecções graves.

A radioterapia está contra indicada, pois existem evidências de transformação maligna como o sarcoma após o tratamento com radiação, ainda que em porcentagem mínima.

O prognóstico é bom desde que se tenha o diagnóstico em mãos para se traçar em plano de tratamento ideal para cada caso, porém podem ocorrer recidivas; a maior taxa de recidiva tem sido relatada em lesões que surgem em crianças e adolescentes jovens.

Relato de Caso:

Paciente leucoderma, 36 anos de idade, gênero feminino, chegou à clínica apresentando grande aumento de volume facial na região lateral direita da mandíbula. Relatou aparecimento indolor do edema e nos últimos meses sentia formigamentos esporádicos no lábio, que ia aumentando com o passar do tempo.

Ao exame clínico observou-se um edema intra-oral que se encontrava na região de molares e pré-molares inferiores na face vestibular. A gengiva e mucosa apesar de bem edemaciada apresentavam cor e textura normais. À palpação o edema era bem consistente, porém com alguma flexibilidade. Foi solicitada uma radiografia panorâmica que apresentava uma lesão bem circunscrita multiloculares; na radiografia periapical, confundia-se com uma lesão periapical. Foi solicitado também uma tomografia e exames de sangue.

Na tomografia foi observado que as extensões do tumor eram maiores do que se via nas radiografias, mostrando com clareza a grande massa tumoral e a grande fenestração óssea na face vestibular e uma pequena fenestração também na lingual.

Para que pudéssemos fechar ao certo o diagnóstico e traçar o melhor plano de tratamento para o caso, foi realizada uma biópsia incisional, tendo como diagnóstico final o granuloma central de células gigantes.

A paciente foi submetida a anestesia geral em centro cirúrgico hospitalar. Realizou-se ampla incisão intrassulcular vestibular de incisivo central inferior direito (com uma relaxante em sua mesial) até o segundo molar inferior direito. Com o deslocamento do retalho já houve a exposição da lesão, pois a taboa óssea vestibular já tinha sido destruída pela lesão. Executou-se, então, criteriosa curetagem removendo-se toda lesão, onde foi encontrada um pequena artéria dentro da lesão, a qual foi pinçada e cauterizada.

Foi optado por manter os dentes da paciente pela idade da mesma e pelo comprometimento estético significativo que acarretaria para a paciente, tanto em sua vida social quanto profissional. Após o término da remoção da lesão e curetagem criteriosa, foi reposicionada a taboa óssea basal restante e o retalho, e suturado com fio reabsorvível.

O pós-operatório transcorreu dentro dos aspectos de normalidade e sem nenhuma complicação.

Paciente encontra-se em acompanhamento clínico e radiográfico.

Foi solicitado também o tratamento endodôtico pós-operatório dos dentes 45 (segundo pré-molar inferior direito), 44 (primeiro pré-molar inferior direito), 43 (canino inferior direito) e 42 (incisivo lateral inferior direito), pois devido à grande extensão da lesão foi verificado que esses dentes após a cirurgia perderam sua vitalidade, após o teste realizado.

Em seis meses de pós-cirurgia não houve recidiva e houve o início de uma neofromação óssea na região.

Após um ano e meio a dois anos de proservação, será planejado um enxerto ósseo na região da lesão, se não houver recidivas.

Discussão:

O diagnóstico precoce é um fator muito importante no tratamento da lesão central de células gigantes, podendo assim prevenir a expansão da lesão e ao conseqüente aumento destruição óssea, evitando assim maior mutilação ao paciente após o tratamento.

O exame histopatológico e os novos recursos de imagenologia são condições obrigatórias para um planejamento cirúrgico sempre que suspeitar desse tipo de patologia, para que se possa avaliar o grau de envolvimento ósseo, nitidez a extensão da lesão para estruturas adjacentes, formação de trabéculas ósseas e expansão para tecidos moles.

Um demonstrativo de que há vasos e muita irrigação sanguínea na lesão é o fato de termos, nesse caso, encontrado uma arteríola na lesão, rompendo-se quando fazíamos a curetagem da lesão.

A escolha da terapia dependerá da idade do paciente e das características clínicas da lesão e do seu grau de agressividade.

A idade do paciente e o tamanho da lesão no tempo de tratamento inicial influenciam na freqüência da recidiva; sendo mais comum a recidiva em pacientes mais jovens.

Os aspectos básicos do granuloma central de células gigantes são importantes tornarem-se conhecidos, pois segundo um estudo feito por Grandi et al em 2005 no serviço de patologia bucal da PUCRS, das lesões ósseas diagnosticadas no departamento; as lesões ósseas mais freqüentes foram as lesões centrais de células gigantes. Podendo assim qualquer profissional de deparar com uma situação dessa, podendo fazer seu diagnóstico diferencial.

Conclusão:

Para que se obtenha sucesso no tratamento é indispensável o correto diagnóstico da patologia a ser tratada. Deve-se usar para isso, todos os recursos disponíveis como anamnese, exame clínico e exames complementares, desde uma radiografia periapical até uma tomografia computadorizada e exames histológicos e bioquímicos; levando-se em consideração a necessidade de um diagnóstico diferencial entre patologias que apresentem sintomatologias e comportamentos semelhantes.

O tipo de tratamento a ser escolhido deve se basear no comportamento clínico da lesão, localização da mesma e idade do paciente. Porém a curetagem ainda é o tratamento mais utilizado e com alta taxa de sucesso.


 
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